UYKU KLİNİKLERİ VE UYKU MERKEZLERİ İÇİN COVID-19 RİSK AZALTMA STRATEJİLERİ
YENİDEN AÇMA
Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi, uyku tıbbı klinisyenlerinin yeni koronavirüsün (COVID-19) yayılmasına karşılık olarak uyku kliniğini ve uyku merkezi/laboratuvar çalıştırmalarını değerlendirmelerine yardımcı olmak için aşağıdaki güncellenmiş rehberleri yayınlamaktadır. Bu rehberlik, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (HKM) tarafından önerilen etki azaltma stratejilerine dayanmaktadır. Daha kapsamlı bilgi için lütfen HKM belgelerine bakın.

Durum Özeti
ABD hala pandemi hızlanma aşamasındayken ve tüm ABD eyaletleri COVID-19'un toplum içinde yayılımını bildirirken, ülkenin farklı bölgelerinde de farklı düzeylerde COVID-19 aktivitesi görülmektedir.  Ülke çapında kararname ile desteklenen, fiziksel mesafe politikası virüsün yayılmasını yavaşlatmaya yardımcı oldu. Şimdi ulus olarak, virüs ve başka büyük bir hastalık dalgasının tetiklenmesinin önlenmesini kapsayan stratejilerini korurken, mevcut kısıtlamaların ne zaman ve nasıl gevşetileceğine odaklanılıyor.

Federal ve Eyalet Politikaları
Beyaz Saray, Amerika'yı Yeniden Açmak İçin Çok Aşamalı Kılavuzlarını yayınladı ve yine eyalet valileri, yavaş yavaş yeniden açılma için benzer planlar yayınladılar. Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) ayrıca acil olmayan, COVID-19 olmayan sağlık hizmetleri sağlamak için yeniden açılan tesisler için öneriler yayınladı. Paydaşlara bu kılavuzu gözden geçirmelerini tavsiye ediyoruz.

Değerler
• Klinik karar: Kanıta dayalı karar verme ideal standart olmakla birlikte, bu kanıtlar hızla gelişen bu halk sağlığı acilinde yavaş yavaş ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, klinisyenler uzmanlıklarına; varsa, ortak görüş belgelerine; ve kanıt eksik olduğunda klinik muhakemeye güvenmelidir.
• Sağlık ve güvenlik: Karar verme, ağır hastalığa yakalanma riski daha yüksek olanlar için özellikle dikkate alınarak hem hastaların hem de personelin sağlığını ve güvenliğini desteklemeli ve korumalıdır.
• Halk sağlığı: Kararlar ayrıca yerel toplumun halk sağlığı ihtiyaçlarını da dikkate almalıdır.
• Dikkat: Şüphe duyduğunuzda, dikkatli olun.

Hedefler
• Sağlık hizmetlerini yavaş yavaş ve güvenli bir şekilde yeniden uygulamaya yönelik girişimleri desteklemek
• Enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü için en iyi uygulamaları uygulamak
• Hasta, personel ve bakan kimsenin virüse maruziyetini en aza indirmek
• Bakım ve bakımın sürekliliğine erişimi sürdürmek
• Halk sağlığı ve güvenliğini desteklemek

Genel Değerlendirmeler
COVID-19 DURUMU
• Uyku çalışmaları gibi yüz yüze hizmetler düşünülürken; COVID-19 durumunu, son temas ve seyahat, klinik semptomlar ve mevcut herhangi bir teşhis testinin sonuçlarına göre belirleyin.
Not: Serolojik testler [yani antikor testleri] teşhis testleri değildir. Serolojik testlere göre bağışıklık durumunun belirlenmesi, mevcut rehberliğe göre yapılmalıdır.
•Durum bilinmiyor
o En az 14 gün boyunca COVID-19 olan bir kişide semptom yok ve bilinen/şüpheli temas yok
o COVID-19 testi yok
• Negatif olduğu varsayılan
o En az 14 gün boyunca COVID-19 olan bir kişide semptom yok ve bilinen/şüpheli temas yok
o Düşük klinik şüphe ile negatif COVID-19 testi
o (Semptomatik bulaşma ve asemptomatik bulaşma bildirildiği için dikkatli yorumlayınız.)
• Şahsi olarak karantinaya alınmış
o Son zamanlarda COVID-19 olan bir kişiyle yakın temas kurduktan veya yakın zamanda ABD dışında bir yerden veya bir yolcu gemisinde veya nehir teknesinde seyahat ettikten sonra 14 gün boyunca evde kalmak ve kendi kendini denetlemek.
• Pozitif olduğu varsayılan
o Semptomatik (örn. ateş, öksürük, nefes darlığı) ve / veya pozitif veya bekleyen COVID-19 testi
• İyileşmiş varsayılan
o Ateş düşürücü ilaçlar kullanılmadan en az 72 saat boyunca ateş yok, diğer semptomlar düzeldi ve semptomlar ilk ortaya çıktığından beri en az 7 gün; VEYA
o Ateş düşürücü ilaçlar kullanılmadan ateş yok, diğer semptomlar düzeldi ve art arda iki negatif test (en az 24 saat arayla)

TARAMA
• Hasta randevu iptalleri ve solunum hastalığı ile ilgili kaçırılan randevular için para cezalarını ortadan kaldırın.
• Hastaların taranması: Tüm hastalar, yüz yüze randevu almadan önce ve tekrar merkeze girmeden önce, randevu sırasında COVID-19'un potansiyel semptomları açısından taranmalıdır.

• Randevudan önce ön tarama: Telefon görüşmeleri, hasta portalları veya çevrimiçi öz değerlendirme araçlarını kullanın.
• Ateş, öksürük veya nefes darlığı gibi COVID-19 semptomlarını gözden geçirin.
• COVID-19 durumunu yukarıda açıklandığı gibi gözden geçirin.
• Semptomları olan veya pozitif veya bekleyen COVID-19 testleri olan hastaları yeniden randevusunu planlayın.
• Randevu anında tarama
• Vücut sıcaklığını kontrol edin ve hastaları merkeze geldiklerinde COVID-19 semptomları ve test durumu açısından tekrar tarayın.
• Semptomları olan veya pozitif veya bekleyen COVID-19 testleri olan hastaları yeniden randevusunu planlayın.
• Uygun şekilde tanı testi veya klinik bakım için başvurun.

• Personelin taranması: Sağlık personeli ve ofis personeli, COVID-19 semptomları için rutin olarak taranmalı ve günde iki kez sıcaklık kontrolü yapılmalıdır. Semptomatikse personeli eve gönderin. Hastalık veya karantina nedeniyle izole edilmesi gereken personeli hesaba katmak için esnek ve/veya daha az zaman ile planlamayı benimseyin. Düşük personel sayısı ile çalışıyorsanız personele yeterli dinlenme molaları verin.

• Ceza gerektirmeyen, esnek ve halk sağlığı politikalarıyla tutarlı istirahat politikaları uygulayın. Hasta personelin evde kalmasına izin verin ve personele hasta olduklarında çalışmayacağını bildirmeleri gerektiğini hatırlatın.

• Temas noktası testi ile tarama: Yeterli COVID-19 tanı testi mevcut olduğunda, hastalar bakımdan önce makul bir zaman diliminde test edilmelidir. Sağlık personeli, temizlik personeli ve diğer personel de COVID-19 testi mevcut olduğunda düzenli olarak bir tanı testi ile taranmalıdır.

ENFEKSİYON KONTROLÜ
• Atanmış bir personelin eyalet ve yerel sağlık bölümlerinden gelen COVID-19 güncellemelerini düzenli olarak izlemekle sorumlu olduğundan emin olun.
• Acil olmayan, yüz yüze ziyaretleri sınırlamak için, mümkün olduğunda ve uygun olduğunda teletıp kullanın. İşlem öncesi danışmanlık, rıza ve tarama ve prosedür sonrası kullanılabilirliğe bağlı olarak mümkün olan en üst düzeyde danışmanlık için teletıp ve/veya elektronik dağıtımı kullanın.
• Tesiste, bekleme alanlarındaki zamanı en aza indirerek, sandalyeleri en az 183cm aralıklarla yerleştirerek, düşük hasta yoğunluğunu koruyarak ve yüz yüze temas süresini mümkün olduğunca azaltarak fiziksel mesafeyi artırın. Hastaların bekleme yerine araçlarında bekletilmesini düşünün. Klinik/laboratuvardan giriş ve çıkış sırasındaki hatlardan kaçının. Teletıp kullanarak mümkün olduğunca önceden talimat verin.
• Mümkün olduğunda, aile üyelerinin ve diğer hasta olmayan ziyaretçilerin erişimini yalnızca sağlık hizmeti sunmak için gerekenlerle sınırlandırın. Çeviri hizmetleri için uzaktan erişim hizmetlerini kullanmayı düşünün.
• El hijyeni, solunum hijyeni ve öksürük görgü kuralları hakkında bilgi veren talimatları içeren COVID-19 semptomları ve posterleri gibi görsel uyarıları,  girişlere ve stratejik yerlere yerleştirin.
• Kolay erişilebilir alanlarda kâğıt mendil, el sabunu, atık kapları ve alkol bazlı el dezenfektanı gibi malzemelerin bulunduğundan emin olun.
• Hasta ile ilgili tüm ekipmanların temizlenmesi ve denetlenmesi de dahil olmak üzere enfeksiyon kontrolü için tüm prosedürleri personel ile gözden geçirin. Yeniden kullanılabilir tıbbi ekipmanı üreticinin talimatlarına göre temizleyin ve çevre temizliği ve dezenfeksiyonu için CDC önerilerini izleyin.

• CDC enfeksiyonu kontrol önerilerine göre, rutin temizlik ve dezenfeksiyon prosedürleri (örneğin, ürünün etiketinde belirtilen uygun temas süreleri için sık temas edilen yüzeylere veya nesnelere EPA kayıtlı, hastane sınıfı bir dezenfektan uygulamadan önce yüzeyleri temizlemek için temizleyiciler ve su kullanmak) aerosol üreten prosedürlerin uygulandığı hasta bakım alanları dâhil olmak üzere sağlık ortamlarında uygundur.
• EPA'nın COVID-19'a neden olan SARS-CoV-2'ye karşı kullanılmak üzere ortaya çıkan viral patojenler programı kapsamında kalifiye olan EPA kayıtlı dezenfektanlar için EPA olmayan listesinin web sitesine bakın.

KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN (KKE)
• KKE malzemelerini aktif olarak denetleyin ve güvenceye alın.
• Bu halk sağlığı acil durumu sırasında klinisyenler ve personel her zaman cerrahi yüz maskesi takmalıdır.
• Hastalar, hali hazırda cerrahi maskeleri yoksa satın alınabilecek veya evde yapılabilecek bir bez yüz maskesi takmalıdır.
• Hasta etkileşimleri sırasında, eyalet ve federal yönergelere uygun olarak, KKE’nın uyku teknisyenlerinin ve klinik personeli tarafından uygun şekilde kullanılması sağlanmalıdır.
• Pozitif hava yolu basıncı (PAP) titrasyonu gibi daha yüksek aerosol iletimi riski taşıyan prosedürler büyük bir dikkatle yapılmalı ve personel N95 solunum maskeleri, eldivenler ve yüz siperleri gibi uygun KKE'ları kullanmalıdır.
o N95 maskesi kullanılması beklenen personel, kullanımdan önce OSHA 1910.134 uyarınca uygunluk testine ihtiyaç duyacaktır.

UYKU MERKEZLERİNDE VE UYKU KLİNİKLERİNDEKİ TEDBİRLER
Aşağıdaki öneriler sadece tavsiye niteliğindedir. Yerel ve merkezi yönetimlerinizin (Sağlık Bakanlığı-Halk Sağlığı) kural ve önerileri doğrultusunda, ek önerileri de göz önünde bulundurarak, yeniden açma planlarınızı yapmanız gerekmektedir.
AASM, tüm uyku klinisyenlerini, en az 30 Nisan 2020'ye kadar, acil durumlar dışında, PAP titrasyonu ve polisomnografi (PSG) kayıtlarını erteleme veya yeniden planlamaya önemle teşvik etmiştir. Özellikle acil olmayanlara ileriki tarihlere randevu verilmesini şiddetle önermiştir.
1 Mayıs 2020'den itibaren, AASM, yerel sağlık otoritelerinin bildirdiği COVID-19 yayılımına göre aşağıdaki stratejileri uygulamasını tavsiye etmektedir. Ancak uyku klinisyenleri yine de yerel koşulların değişimine göre gerektiğinde (yayılımda artış olduğunda) kısa süreli, geçici kapatma ve kısıtlamalara hazır olmalıdır.

A. POPULASYON İÇİNDE YAYILIM-BULAŞ: ÖNEMLİ SEVİYEDE
Büyük ölçekli yayılımda, sağlık personeli önemli ölçüde etkilemiştir ve popülasyonda pek çok vaka kaydedilmiştir.
1.COVID-19 enfeksiyonu testi uygulanabiliyorsa, tüm hastalar uyku merkezine gelmeden önce makul bir süre içinde test edilmeli ve semptomlar için sorgulanmalıdır.
2.Acil durumlar dışında, pozitif hava yolu basıncı (PAP) tedavisi (yani PAP titrasyonu ve bölünmüş gece çalışmalarının) ertelenmeli ve yeniden planlanmalıdır. Acil olarak yapılması gerekiyorsa, aerosolizasyon (hava yollu iletimi-bulaşı) potansiyeli gözden geçirilip, teknikerlerin-teknisyenlerin uygun kişisel koruyucu ekipmanlarını (KKE) kullanması sağlanmalıdır.
Ancak PAP uygulamasında hava yollu enfeksiyon izolasyonu için, negatif basınçlı odalar gibi koruyucu ortamların sağlanması gerekebilir (Enfeksiyon Komitelerinin Uyarısı-Önerileri ile).
3.Havayolu yayılımı nedeni ile PAP uygulaması klinikte yapılmamalıdır.
4.Acil durumlar dışında çocuk ve erişkinler için PSG planı ertelenmeli ya da yeniden randevu verilmelidir.
Not: Böylesi acil halk sağlığı durumlarında, sağlık sistemi, PSG veya evde uyku apne testi gerektirmeden, klinisyenin hastayı değerlendirmesine göre PAP cihazlarını karşılayacaktır.
Doğrulanmış tarama ve değerlendirme araçları olsa da, PAP cihazlarının reçetesinin gerekliliğini gösteren kriterler mevcut değildir. Ayrıca, CMS, pandemi sonrası, hangi takip testlerinin gerekli olabileceğini açıklığa kavuşturmamıştır.
5. Evde uyku apne testleri sınırlandırılmalıdır.
6. Acil olmayan tüm yüz yüze randevular ertelenmeli veya yeniden planlanmalı; şartlar uygunsa teletıp yoluyla değerlendirmeler yapılmalıdır.
Not: Pandemi süresince Sağlık Sistemi yüz yüze görüşmeleri azaltmak için teletıp servislerini genişletmiştir.
7.Acil veya engellenemeyen vizitlerde-görüşmelerde standart-uygun KKE kullanılmalı ve enfeksiyon komitelerinin uyarılarına uyulmalıdır.
8.Hastanın ihtiyacı olmadığı sürece ziyaretçi yasaklanmalıdır. Gerekli ise hastalarda uygulanan ön tarama sistemi ziyaretçilere de uygulanmalıdır.
9.Lisan farklılıkları durumunda yüz yüze tercüman yerine telefon veya online sistem tercih edilmelidir.
10.Uyku klinik ve poliklinikleriniz ertelendiğinde, hastaların takibi ve iletişimi için uygun yollar (telefon, e-posta gibi) sağlanmalıdır.

Evde Uyku Apne Testi için önerilenler
1.Yeniden kullanılabilir cihazlar kullanılıyorsa, üniteler dezenfeksiyon standartlarına ve üreticinin talimatlarına göre temizlenmelidir. Ek olarak pandemi sürecinde, yeniden kullanılabilir cihazlar, uygun dezenfeksiyonun yanı sıra en az 72 saat süre ile başka bir hasta için kullanılmamalıdır.
2.Tek kullanımlık, tamamen disposabl cihaz ve cihaz parçaları tercih edilmelidir.
3.Hastanın evden çıkmasını engellemek ve cihazın kliniğe dönüşünü sağlamak için kargo-posta sistemi kullanılmalıdır.
4. Uygun kurulum-taşınmayı sağlamak için hastalara eğitici broşürler-videolar ulaştırılmalı gerekirse teletıp konsültasyonları yapılmalıdır.
5. Tekrar kullanılabilir cihazların temizliğinden sorumlu kişiler gerekli KKE’yi uygulamalıdır.

B. POPULASYON İÇİNDE YAYILIM-BULAŞ: AZ-ORTA SEVİYEDE
Popülasyonda pek çok vaka kaydedilmiştir.
1.Acil durumlar dışında, PAP tedavisi-titrasyonu (negatif basınçlı oda ortamı sağlanamıyorsa) ertelenmeli ve yeniden planlanmalıdır. PAP uygulaması klinikte yapılmamalıdır.
2.Tüm yaşlıların, gebelerin ve COVID-19 için yüksek riskli olanların PSG randevuları ertelenmelidir.
3. Çocuklar ve COVID-19 için yüksek risk taşımayan yetişkinler için teşhis amaçlı PSG yapılması düşünülebilir.
4. Teletıp sistemi yeterli değilse veya yoksa, çocuklar ve COVID-19 için yüksek risk taşımayan yetişkinlerin polikliniklerde değerlendirilmesi düşünülebilir.
5. Evde uyku apne testi servisleri daha önce bahsedildiği şekilde uygulanmalıdır.
6. Ziyaretçiler kısıtlandırılmalıdır, gerekli ise hastanın ön taramasında yapılan basamaklar ziyaretçi için de uygulanmalıdır.

POPULASYON İÇİNDE YAYILIM-BULAŞ: AZ VEYA YOK
1. PAP tedavisi-titrasyonu laboratuvar ortamında ve klinikte düşünülebilir.
2. Endikasyonu olan tüm çocuk ve yetişkinlerde tanısal PSG kaydı düşünülebilir.
3. Hasta vizitleri-kontrolleri gerektiğinde yüz yüze yapılabilir.
4. Normal poliklinik-vizit protokolüne dönülebilir.
5. Normal evde uyku apne testi protokolleri uygulanabilir.
6. Normal ziyaretçi protokolüne dönülebilir.
7. Populasyon içinde bulaş riskinin artışı açısından lokal halk sağlığı birimlerinin bildirileri takip edilmelidir.