Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından:

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

1. Amaç, kapsam ve dayanak

1.1. Amaç

(1) Tebliğin amacı (bundan sonra SUT olarak ifade edilecektir); sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedellerin bildirilmesidir.

1.2. Kapsam

(1) İkamet yeri Türkiye olan kişilerden;

1.2.1. Hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.2. Köy ve mahalle muhtarları ile hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan;

a)  Ticarî kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle gerçek veya basit usulde gelir vergisi mükellefi olanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

b)  Gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr siciline kayıtlı olanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

c)  Anonim şirketlerin yönetim kurulu üyesi olan ortakları, sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları, diğer şirket ve donatma iştiraklerinin ise tüm ortakları ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

ç) Tarımsal faaliyette bulunanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.3. İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.4. (1.2.1), (1.2.2) ve (1.2.3) numaralı maddelerde sayılmayanlardan;

a)     Sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişiler,

b)     1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

c)24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden ?eref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

ç) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

d) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

e) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

f) Harp malûllüğü aylığı alan kişiler ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 Sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

g) 18/3/1924 tarihli ve 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

ğ) 24/6/2008 tarihli ve 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.5. Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.6. 25/8/1999 tarihli ve 4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.7. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

1.2.8. 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi ve 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendinde belirtilen kişiler hariç olmak üzere yukarıda sayılanların dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,

genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılır.

1.3. Dayanak

(1) SUT; 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve 28/8/2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.

2. Sağlık hizmeti sunucuları

(1) 5510 sayılı Kanun gereği sağlık hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır.

2.1. Sağlık kuruluşları

a) Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu

Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile Sağlık Bakanlığı ile aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi,  üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri.

b) Birinci basamak özel sağlık kuruluşu

Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları.

2.2. Sağlık Kurumları

a) İkinci basamak resmi sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait tıp merkezi ve dal merkezleri.  

b) İkinci basamak özel sağlık kurumu

Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan tıp merkezleri ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri.

c) Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu

Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri, üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri, vakıflara ait eğitim ve araştırma hastaneleri. 

2.3. Sağlık hizmet sunumu bakımından basamaklandırılamayan sağlık kurumları/ kuruluşları

a)     Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,

b)     Refik Saydam Hıfzısıhha Laboratuarları,

c)Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuarlar,     

ç)   Muayenehaneler.

d)  Kurumca yetkilendirilen işyeri hekimleri

2.4. Sağlık hizmet sunumu bakımından basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmet sunucuları;

a)      Eczaneler,

b)      Optisyenlik müesseseleri,

c)      Tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri,

ç)   Kaplıcalar.

2.5. Sağlık hizmeti sunucularının sınıflandırılması

(1) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca, basamaklandırılan sağlık hizmeti sunucularının ayaktan tedavide fiyatlandırmaya esas olmak üzere sınıflandırılması SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayaktan Tedavilerde Sınıflandırılması (EK-10/A Listesi)”nde yer almaktadır.

3. Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve kimlik tespiti işlemleri

(1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, SUT’ta belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.

(2) Aile hekimliğine geçilen SUT eki “Sevk Zinciri Uygulanacak İller Listesi” nde (EK-4) belirtilen illerde 01 Kasım 2008 tarihinden itibaren ilk müracaatın aile hekimliğine yapılması zorunludur. Acil haller dışında aile hekimliğinden sevk alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara ilişkin giderler Kurumca ödenmez. Acil hal nedeniyle aile hekimliğinden sevk alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara ilişkin giderlerin ödenebilmesi için acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şarttır. SUT eki EK-4 Listesinde belirtilen iller dışındaki sağlık kurumundan yapılan sevklerde ayrıca aile hekimliği sevk belgesi aranmaz.

(3) 1 Ocak 2009 tarihinden itibaren aile hekimliğine geçilen tüm illerde sevk zinciri uygulanacaktır.

(4) Hizmet akdi ile bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan kişilerin, ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı ile müracaat etmeleri zorunludur. 

(5) Kurum ile sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti sunucuları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek zorundadır.

(6) Sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatı aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya verilmiş ise Kurum sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti yapacaktır. Kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır.

(7) 2828 sayılı Kanunla sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananlardan çocuk, özürlü, kadın ve yaşlıların sağlık kurum ve kuruluşlarına beşinci fıkrada belirtilen belgeleri ibraz edememeleri halinde Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamında bulunduklarını gösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülerek sonrasında söz konusu belgelerin ibrazı anılan Kurumdan istenecektir. 

(8) Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti sunucuları tarafından, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, provizyon sistemi vb.) üzerinden, T.C. kimlik numarası ile hasta takip numarası/ provizyon alınması zorunludur.

(9) Ancak; Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca, aşağıda sıralanan isitisnai durumlar nedeniyle Kurum bilgi işlem sisteminden hasta takip numarası/ provizyon alınamamasına rağmen gerekli sağlık yardımları sağlanacak ve bu hizmetlere ilişkin faturalar manuel olarak düzenlenecektir.

a) Sağlık yardımları, yeterli prim ödeme gün sayısı olmaksızın Kurumca karşılanacak olan;

1)      İş kazasına uğrayan kişiler (hizmet akdiyle bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar için iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı faturaya eklenir),

2)      Meslek hastalığına uğrayan kişiler (sadece meslek hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri bedelleri ödenir),

3)      Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca ağır özürlü olduğunu gösterir “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” faturaya eklenir),

4)      Sağlık Bakanlığınca duyurulan “Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar Listesi” nde yer alan hastalık tespit edilen kişiler (sadece bu hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),

5)      Acil haller nedeniyle müracaat eden kişiler (sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),

6)      Koruyucu sağlık hizmetleri sunulacak kişiler (sadece koruyucu sağlık hizmeti bedelleri ödenir),

7)      Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük hallerinde sağlık hizmeti sağlanan kadınlar (sadece analık sebebi ile sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir),

b) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”  ile müracaat eden kişiler (Kurum bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar),

c) SUT’un (1.2.4) numaralı maddesinin (a) bendi hariç olmak üzere diğer bentlerde sayılan kişiler (sayılan bentlerde belirtilen Kanunlara tabi olduklarını gösterir belge örneği fatura ekinde gönderilir),

ç) Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı süre zarfında müracaat eden kişiler (daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/ kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür).

(10) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, SUT’un (24) numaralı maddesinin dördüncü fıkrasında belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz. Acil hallerde sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları kişilerden ilave ücret talep edemez.

(11) Kapsamdaki kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.

3.1. Yol parası, gündelik ve refakatçi giderleri

3.1.1. Refakatçi yemek ve yatak gideri;

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine; ilgili sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenen refakatçi kalındığına dair belgeye istinaden, yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.

3.1.2. Yol gideri ve gündelik;

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, gerekli ve teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmeleri halinde kendilerinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin yol ve gündelik giderlerinin Kurumca ödenebilmesi için;

a)      Sevkin, sevk formu tanzim edilerek yapılmış olması,

b)      Kurumca, sürekli iş göremezlik veya malûllük durumlarının tespiti, kontrolü veya periyodik sağlık muayenesi amacıyla sevk yapılmış olması,

c)      Sevkin yapıldığı tarihten itibaren 3 (üç) işgünü içinde sevkin yapıldığı sağlık hizmeti sunucuna müracaat etmiş olmaları, 

gerekmektedir.

3.1.2.1. Yol gideri

(1) Sevklerin, teşhis ve tedavinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmet sunucusuna yapılması esastır.

(2) Sağlık durumları dolayısıyla kendilerine başka birinin eşlik etmesinin tıbben gerekli bulunduğunun sevk formunda belirtilmesi kaydıyla, bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin yol gideri de Kurumca karşılanır. (18 yaşını doldurmamış kişiler için sevk formunda refakatçi belirtilmesi şartı aranmaz.)

(3) Kişilerin sevkin yapıldığı il/ ilçe dışında başka bir yerdeki sağlık hizmet sunucusunu tercih etmeleri halinde, iki yer arasındaki yol gideri farkı, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerce karşılanır.

(4) Sevk formunda, sevk vasıtası belirtilmediği sürece, mutat taşıt ücreti ödenir. Mutad taşıt giderlerinin belirlenmesinde, bilet ya da fatura tutarını geçmemek şartıyla Ulaştırma Bakanlığı tarafından onaylanan fiyat tarifesi esas alınır. 

(5) Kişilerin özel araçları ile sağlık hizmeti sunucusuna gidiş ve dönüşlerinde mutat taşıt ücreti ödenir.

(6) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, kendilerine bir vasıta tahsis edilmesi suretiyle başka bir yere gönderilmiş iseler, eşlik eden refakatçiye ayrıca yol gideri ödenmez.

(7) Acil haller nedeniyle ambulansla yapılan sevklere ilişkin giderler SUT’un (22) numaralı maddesinde yer alan usul ve esaslar dâhilinde karşılanır.

(8) Mutat taşıt aracı dışında başka bir taşıtla yapılan yol giderinin ödenebilmesi için hastalığın ne olduğu, mutat taşıt aracı ile seyahat edememe gerekçeleri ve taşıt tipinin belirtildiği sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gerekmektedir.

(9) Sevk formu tanzim edilmeksizin belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki sağlık hizmet sunucularına müracaat eden kişilere, gidiş ve/ veya dönüşleri için yol gideri ödenmez.

(10) Belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişilerin cenazesinin nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanır.

3.1.2.2. Gündelik ücreti

(1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevklerinde,

a)     Sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucuna müracaat tarihi itibarıyla ayakta tedavi gördüğü günler için gündelik ödenir. Ancak ayaktan tedavi sonrasında istirahat raporu verilmiş ise müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında istirahatli olunan süreler için gündelik ödenmez.

b)     Müracaat sonrası sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli görülmesine rağmen, yatak bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna yatırılmaksızın geçen günler için bu durumun sağlık hizmeti sunucunca belgelenmesi şartıyla beş günü geçmemek üzere gündelik ödenir.

(2) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere refakat eden kimselere, gidiş-dönüş günleri ile muayene ve tedavinin ayaktan yapılması ve refakat halinin devamına tıbben lüzum gösterilmesi halinde, refakat süresince geçen her gün için gündelik ödenir. Ayaktan tedavilerde refakatçiye gündelik ödenebilmesi için ilgili sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenen refakatçi kalındığına dair belgenin ibrazı şarttır.

(3) Yatarak tedavilerde, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile refakatçinin yemek ve yatak giderleri Kurumca karşılandığından ayrıca gündelik ödenmez.

(4) Gündelikler; il dâhilindeki sevklerde (ilçe-merkez arası) 50, iller arası sevklerde ise 100 gösterge rakamının devlet memurları aylıklarına uygulanan katsayı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar üzerinden, 7 yaşını doldurmamış çocuklar için ise söz konusu tutarın yarısı üzerinden ödenir.

3.1.3. Ortak hükümler

(1) Belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamı niteliğindeki diğer müracaatları nedeniyle oluşan yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde, her gidişleri için sevk belgesi aranmaz. Ödeme işlemleri, ilk sevk belgesine istinaden diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğü tarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek belge doğrultusunda yürütülür.

(2) Sevk yapılmaksızın belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve gündelik ödenmez.

(3) SUT’un (7.3) numaralı maddesi doğrultusunda, yurtdışına yapılacak sevklerde yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde (3.1) numaralı madde hükümleri uygulanır. Bu kişilerin tedavisi sırasında ölümü hâlinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüş için gerekecek yol giderleri de Kurumca karşılanır.

(4) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklerdeki yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenebilmesi için sevkin, acil hal nedeniyle yapıldığının Kurumca kabul edilmesi gereklidir.

(5) Sürekli iş göremezlik, malûllük, çalışma gücü kaybı hâllerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller ile sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik ve yol giderleri, refakatçı giderleri, kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden karşılandığından Kurum ödeme birimlerince bu durumun dikkate alınması gerekmektedir.

4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar

4.1. Yatarak tedaviler

4.1.1. Sağlık kurumlarında yatış tarihinden itibaren taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulanan tedaviler.

4.1.2. Günübirlik tedavi

(1) Aşağıda belirtilen ve sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan, 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan tedaviler.

(2) Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler;

a)     Kemoterapi tedavisi,

b)     Radyoterapi tedavisi (radyoterapi tedavi planlaması hariç),

c)     Genel anestezi, bölgesel anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,

ç)   Diyaliz tedavileri,

d)     Kan, kan bileşeni, kan ürünü, SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-2/B) yer alan ilaçların intravenöz infüzyonu.

(3) Günübirlik tedavilerde kullanılan Kuruma faturalandırılabilir ilaçlar için SUT hükümleri geçerlidir.

(4) Günübirlik tedavilerde SUT eki “Tanıya Dayalı İşlem Listesi” nde (EK-9) yer alan işlemler için gündüz yatak ücreti faturalandırılamaz.

(5) Günübirlik tedavilerde refakatçi ücreti ödenmez.

4.2. Ayaktan tedavi

(1) SUT’un (4.1) numaralı maddede açıklanan durumlar dışında kalan ve hastaların sağlık kurum ve kuruluşlarında veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan tedavi olarak kabul edilir.

5. Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi                               

(1) Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.

(2) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanır. Faturada refakatçi gideri belirtilmiş ise hekim tarafından düzenlenen refakatçi kalınması gerektiğinin tıbben lüzum görüldüğünü ve refakatçi kalındığını belirtir belge faturaya eklenecektir. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.

(3) Bu madde kapsamında sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşlarındaki yatarak tedavileri Kurumca karşılanan kişiler için, hekim veya diş hekimi tarafından düzenlenen refakatçi kalınması gerektiğinin tıbben lüzum görüldüğünü belirtir belgeye dayanılarak, refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.

(4) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hallerde kişilerden, Kurumun sağlık hizmetleri ve refakatçi için ödeyeceği tutarlar dışında herhangi bir ücret talep edemez.

(5) Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca, acil tedavilere ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurumca gerek görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur.

(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri ile refakatçi giderleri, SUT eki “Tanıya Dayalı Ödeme Listesi” nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa hizmet başına ödeme yöntemi esas alınarak kişilere fatura edilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir.

6. Katılım Payı      

6.1. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı

    (1) Birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ile aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde aile hekimi muayenelerinden katılım payı alınmaz.

    Katılım payı;

    İkinci basamak resmi sağlık kurumlarında………………….. 3 YTL,

Eğitim ve araştırma hastanelerinde………………………….. 4 YTL,

    Üniversite hastanelerinde …………………………………… 6 YTL,

Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında ……………………….. 10 YTL,

olarak uygulanır.

6.2. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı

Kurumdan gelir ve aylık alanlar için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır.

6.3. Tıbbi malzeme katılım payı

    (1) Kurumdan gelir ve aylık alanlar için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır.

    6.3.1. Katılım payı üst sınırı;

    (1) Tıbbi malzeme için ödenecek katılım payının tutarı, tıbbi malzemenin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez. Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir tıbbi malzeme bağımsız olarak değerlendirilir. 

    6.3.2. Katılım payı alınacak tıbbi malzemeler;

6.3.2.1. Gözlük cam ve çerçeveleri,

6.3.2.2. Ağız protezleri (SUT eki “Diş Tedavileri Fiyat Listesi” nde (EK-7) yer alan 404.010, 404.020, 404.030, 404.040, 404.050, 404.170, 404.180, 404.181, 404.190, 404.200, 404.201, 404.210, 404.220, 404.230, 404.360, 404.370, 404.380, 404.390, 404.400, 404.410, 404.420 kod numarasında sayılanlar)

6.3.2.3. Vücut dışı kullanılan protezler ve ortezler.

6.4. Yardımcı üreme yöntemi katılım payları

(1) Yardımcı üreme yöntemleri için;

a) Birinci denemede  %30,

b) İkinci denemede   % 25,

oranında katılım payı alınacaktır.

6.5. Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler;

6.5.1. İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan sigortalıdan, bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için (6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.2. Askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için (6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.3. 5510 sayılı Kanunun 75 inci maddesinde yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için (6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.4. Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde ve Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimi muayenelerinde, (6.1) numaralı maddede tanımlanan katılım payı alınmaz.

6.5.5. Kurumca finansmanı sağlanan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri için (6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.6.  Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla SUT eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK-2) yer alan ilaçlardan katılım payları alınmaz. 

6.5.7. Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla (6.3.2) numaralı maddede yer almayan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmaz.

6.5.8. Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için (6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.9. 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden ?eref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden (6.1), (6.2), (6.3) ve (6.4) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.10. 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden (6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.11. 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden (6.1), (6.2), (6.3) ve (6.4) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.12. 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden (6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.13. Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan (6.1), (6.2), (6.3) ve (6.4) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.14. Vazife malûllerinden (6.1), (6.2), (6.3) ve (6.4) numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.

6.5.15. 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/ protez ve diğer iyileştirici araç/gereçlerden katılım payı alınmaz.

6.6. Katılım payı tahsili

    6.6.1. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tahsili;

a)   Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,

b)   Diğer kişiler için ise reçete ile ilaç temini için başvurulan Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden,

tahsil edilir.

    6.6.2. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı tahsili;

a)   Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle, 

b)   Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından kişilerden,

tahsil edilir.

6.6.3. Tıbbi malzeme katılım payı tahsili;

a) Gözlük cam ve çerçeveleri için;

1)   Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle, 

2)   Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından kişilerden,

tahsil edilir.

b) Ağız protezleri katılım payı için;

1)   Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşlarınca yapılan ağız protezi katılım payları, sağlık kurum veya kuruluşlarınca kişilerden,

2)   Kurumla sözleşmesiz; serbest dişhekimlikleri ile sağlık kurum veya kuruluşlarında yaptırılan ağız protezi katılım payları, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden,

tahsil edilir.

c) Kişilerce temin edilen vücut dışı protezler ve ortezler için;

Sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir.

7. Yurt dışında tedavi

7.1. Yurt dışında geçici veya sürekli görevle gönderilme halinde sağlanacak sağlık hizmetleri

(1) Hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlardan işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usûle uygun olarak;

a) Geçici görevle yurt dışına gönderilenlere Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri acil hallerde,

b) Sürekli görevle gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, acil hal olup olmadığına bakılmaksızın,

yurt dışında sağlanır.

(2) Sağlık hizmeti giderleri, öncelikle işverenler tarafından ödenir ve yurt dışında görevli olunduğuna dair belge ile birlikte mahalli konsolosluktan tasdikli rapor ve sair belgelere dayanılarak Kurumdan talep edilir. Söz konusu sağlık hizmeti giderleri (24) numaralı madde doğrultusunda Kurumca ödenir. Kurumca ödemeler, ödeme tarihindeki Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası döviz satış kuru esas alınarak Yeni Türk Lirası üzerinden yapılır. Tedavi giderinin Kurumun ödediği tutarları aşması halinde aşan kısım, işverenlerce karşılanır. Yurt dışında sağlanan tedaviye ilişkin sağlık hizmeti bedellerinin SUT ve eki listelerde yer almaması halinde Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen tutar üzerinden ödeme yapılır.

(3) Geçici ya da sürekli görevle gönderilen ülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olması hâlinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri bu sözleşme hükümlerine göre ödenir.

7.2. Geçici ya da sürekli görevle gönderilme dışında yurt dışında bulunma halinde sağlanacak sağlık hizmetleri

(1) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışında bulundukları sırada sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenmesinde,  bulundukları ülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olması halinde sözleşme hükümleri uygulanır. Sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesinin olmaması halinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca ödenmez.

7.3. Türkiye’de tedavinin mümkün olmaması nedeniyle yurt dışında sağlanacak sağlık hizmetleri

(1) Yurt içinde tedavisinin mümkün olmadığı anlaşılan hastalıklarının tedavisi için, yurt dışına tedaviye gönderilmesi gereken kişilerin;

a) Yurtdışındaki sağlık tesislerine gönderilebilmeleri için (doku ve organ nakli hariç); Sağlık Bakanlığınca yetkili kılınan ve “Yurtdışında Tedavi Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi Sağlık Kurumları Listesi”nde (EK–1) belirtilen hastanelerin sağlık kurullarınca,

b) Yurtdışında doku ve organ nakli tedavileri için; Sağlık Bakanlığınca yetkili kılınan ve “Yurtdışında Doku ve Organ Nakli Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi Sağlık Kurumlar Listesi”nde (EK–1/C) belirtilen hastanelerin sağlık kurullarınca,

“Sosyal Güvenlik Kurumunca Sağlık Yardımlarından Yararlandırılanların Yurtdışına Tedaviye Gönderilmelerine İlişkin Sağlık Kurulu Raporu” (EK–1/B) formatına uygun olarak sağlık kurulu raporu düzenlenmesi ve düzenlenen raporların ilgili dallarda eğitim hastaneleri ile işbirliği yapmak kaydıyla, Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesince teyit edildikten sonra Sağlık Bakanlığınca onaylanması gerekmektedir.

(2) Yurt dışı tedavileri için sağlık kurulu raporu düzenlenmesi amacıyla oluşturulacak resmi sağlık kurullarına; en az biri ilgili dal uzman hekimi olmak kaydıyla, üniversite hastanelerinde 5 öğretim üyesi, eğitim ve araştırma hastanelerinde 5 klinik şefi veya şef yardımcısı, SUT eki EK–1 Listesinde yer alan diğer hastanelerde ise 5 uzman hekim bulunması zorunludur.

(3) Yurt dışı tedavilerine ilişkin raporların Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren 3 ay içinde yurt dışına çıkmak üzere işlem yapılmayan raporların yenilenmesi gerekir.

(4) Yurt içinde mümkün olmayan organ nakli işlemleri yurt dışında uzun bekleme sürelerini gerektirdiğinden, hastaların yurt dışındaki ilk tetkiklerinin tamamlanmasını müteakip uygun organ teminine kadar geçecek süredeki tetkik ve tedavileri yurt içinde yapılacaktır. Uygun organ temini üzerine hasta, yeni bir sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulmadan nakil işlemi için yurt dışına gönderilecektir. Bu konudaki gerekli koordinasyon işlemi, Kurum tarafından yürütülecektir.

(5) Acil müdahaleyi gerektiren durumlar ve sevke konu hastalığın komplikasyonuna bağlı olarak gelişen durumlar hariç olmak üzere yurt dışına sevke konu hastalık dışındaki tedavi giderleri Kurumca ödenmez.

(6) Yurt dışındaki tedavi süresi, altı ayı geçmemek kaydı ile yetkili hastanece düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilir. Tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbi nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması halinde, tıbbi gerekçeleri misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma gönderilir. Sevke esas sağlık kurulu raporunu teyit eden sağlık kurumunun görüşü ve Kurumun onayı ile altı ayı geçmeyen dönemler halinde en çok iki yıla kadar uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması halinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.

(7) Yurt dışında tedavi edilecek kişi, var ise yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilir ve sağlık hizmeti giderinin tümü karşılanır. Yurt dışında sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunun olmaması hâlinde de sevk edilen sağlık hizmeti sunucusunda yapılan tedavilere ait giderlerin tamamı Kurumca ödenir. Ancak, kişinin tercihi doğrultusunda Kurumun yurt dışında sözleşmeli olduğu sağlık hizmeti sunucusuna gitmemesi hâlinde, sözleşmeli yere ödenebilecek tutarı geçmemek üzere Kurumca ödeme yapılır, arada fark oluşması hâlinde fark kişi tarafından karşılanır.

(8) Kişilerin Ülkemizle sosyal güvenlik sözleşmesi olan bir ülkeye gönderilmesi halinde; o ülke ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesinde tedavi uygulaması öngörülmüş ise ve tedavi amacıyla gönderilen sigortalı da sosyal güvenlik sözleşmesinin kapsamında bulunuyorsa bunlar hakkında sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri uygulanır.

(9) Yurt dışında yapılan tedavi bedelleri, Kurum tarafından yurt dışı sağlık hizmeti sunucusu banka hesabına havale edilmek veya kişilerce ödenen tutarın belge karşılığı kendilerine ödenmesi suretiyle karşılanır.

(10) Talep edilmesi halinde Kurumca, yurt dışında yapılacak tedavi için yapılacak giderlere mahsuben kişilere veya yurt dışı sağlık hizmeti sunucusuna avans ödenir. Kurumca, avans ödemesi yapılabilmesi için, yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen belgelerin ve raporların misyon şeflikleri tarafından onaylanması gereklidir.

(11) Her bir yurt dışı tedavisi sonrasında, SUT eki “Yurt Dışı Tedavisi İçin Hasta İzleme Çizelgesi” (EK-1/A) Kurumca doldurularak Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığına bildirilecektir.

(12) Bu madde doğrultusunda yurt dışı tedavi giderleri karşılanan kişilerin yol, gündelik ve refakatçi giderleri SUT’un (3.1) numaralı maddesi doğrultusunda karşılanır.

7.4. Yurt dışında tetkik işlemleri;

(1) Yurt içinde yapılamayan tetkik ve/ veya tahliller, numunenin gönderilmesi ya da numunenin yurt dışı sağlık hizmeti sunucusunca alınması gerektiğinin ilgili sağlık kurulu raporunda ayrıntılı gerekçeleri ile belirtilmesi kaydıyla kişilerin tetkik için yurt dışına gönderilmesi suretiyle yurt dışı sağlık hizmeti sunucularında yaptırılır ve tetkik ve/ veya tahlil bedelleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen tutar üzerinden karşılanır.

(2) Yurt içinde yapılamayan tetkik ve/ veya tahlillerin Kurumca ödenebilmesi için, tetkik ve/ veya tahlilin yapılmasını isteyen Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumunca; ayrıntılı gerekçeleri ve yurt içinde yapılamadığını belirten sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından tetkikin ve/ veya tahlilin yurt içinde yapılamadığının teyit edilmesi gereklidir.

(3) Yurt dışında yapılan tetkik ve/ veya tahlil bedeli Kurum tarafından yurt dışı sağlık hizmeti sunucusu banka hesabına havale edilmek veya kişilerce ödenen tutarın belge karşılığı kendilerine ödenmesi suretiyle karşılanır.

(4) Talep edilmesi halinde Kurumca, yurt dışında yapılacak tetkik ve/ veya tahlil işlemleri için kişilere veya yurt dışı sağlık hizmeti sunucusuna avans ödenir. Kurumca, avans ödemesi yapılabilmesi için, yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen belgelerin ve raporların misyon şeflikleri tarafından onaylanması gereklidir.

8. Diş Tedavileri

8.1. Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri

(1) Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan diş tedavi bedellerinin ödenmesinde SUT eki “Diş Tedavileri Fiyat Listesi” (EK–7) ücretleri uygulanacaktır.

(2) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumu ve kuruluşu tarafından yapılan protez tedavileri ile ilgili olarak yapılması gerekli görülen akrilik veya seramik veneer kron, hassas tutuculu kron, implant üstü kron v.b. metal destekli tek parça kron ve tek parça döküm kronlar ile alt-üst çene iskelet dökümünün ilgili sözleşmeli resmi sağlık kurumu ve kuruluşu tarafından yapılması/ hizmet alımı ile sağlanması zorunlu olup bedelleri Kuruma fatura edilemez. Söz konusu işlemlerin protez tedavisini yapan sağlık kurumu ve kuruluşu tarafından yapılmayarak serbest diş hekimliklerinde/ laboratuarlarda yaptırılması ve hastaya fatura düzenlenmesi halinde fatura bedeli hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumu veya kuruluşundan mahsup edilir.

(3) Diş tedavileri sırasında; altın, platin, paladyum+platin, irrudyum+platin, iropal gibi kıymetli madenler ile argenco 23, bego gold EWL ve polliag-M gibi bileşiminde kıymetli maden bulunan maddelerin bedelleri ödenmez.        

(4) Kemik içi dental implantların bedelleri ödenmez. Ancak, maksillofasiyal travma ve tümörler sonucu aşırı kemik kaybı olan yada damak yarığı gibi deformiteleri olan hastalar ile rutin tedavilerle başarılı olunamayan rezorbe alt-üst çene vakalarında (en az 2 en fazla 4 implant ile sınırlı kalmak koşuluyla) klasik protez ile çözülemeyen ve implant tedavisinin zorunlu olduğunun üniversite diş hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesinin katılımıyla oluşacak sağlık kurulu tarafından karara bağlanması ve kaç ünite yapılacağının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi şartıyla SUT eki EK–7 Listesindeki tedavi bedeli ile implant malzemesi bedeli olarak (her ünite için) 90 YTL ödenir.

(5) Ağız protezlerinin yenilenme süresi 4 yıldır. Bu süreden önce yenilenen ağız protezi bedelleri Kurumca ödenmez.

8.2. Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi

(1) Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, SUT’un bu bölümünde belirtilen sevk usul ve esaslarına uyulması zorunludur.

(2) Diş tedavisi amacıyla SUT’un bu bölümünde belirtilen istisnalar hariç olmak üzere, özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan yapılan başvurularda tedavi gideri ödenmez.

(3) Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına SUT eki EK-7/B formu tanzim edilerek sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sevki yapan diş hekimi tarafından, yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurum veya kuruluştaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.     

(4) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşu bünyesinde diş hekimi bulunmayan ilçelerde, serbest diş hekimi bulunması halinde resmi sağlık kurumu başhekimi tarafından serbest diş hekimliklerine veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk yapılabilecektir. Bu şekilde sağlanan tedavilerde, serbest meslek makbuzunda/faturada belirtilen tedavinin usulüne uygun yapıldığının ilçenin bağlı olduğu bölge diş hekimleri odasının temsilcisi tarafından onaylanması gerekmektedir. Serbest diş hekiminin veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarda tedaviyi yapan diş hekiminin oda temsilcisi olması halinde onaylama işlemi en yakın yerdeki oda temsilcisi tarafından yapılacaktır.

(5) %40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest  diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler.

(6) Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun onaylı bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.

(7) 5–15 yaş grubundaki çocukların, yer tutucu ve ortodontik tedavileri ile 6 ve 12 yaş (1 inci ve 2 nci daimi büyük azı) dişlerinin tedavileri (münhasıran kanal, dolgular) için, sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşundan, bu maddenin üçüncü fıkrasında belirtilen süre şartı aranmaksızın sevk edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına başvurulabilir. Bu durumda, sevki yapan diş hekimi tarafından, yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurum veya kuruluştaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.

(8) Serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze ilişkin bedellerin ödenmesinde, SUT eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınır. 

(9) Serbest diş hekimliklerinde veya Kurumla sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yaptırılan kron bedeli SUT eki EK-7 Listesinde yer alan 404.170 kodu esas alınarak karşılanır.

(10) SUT eki EK-7 Listesinde (*) işaretli olan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.

(11) Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında görevli ilgili hekim tarafından, diş tedavileri yapılmak üzere, hekimin kendisinin, eşinin veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler.  Bu şekilde, sevki yapan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmeyecektir. Tek özel diş hekiminin veya özel sağlık kurum veya kuruluşunun bulunduğu yerleşim birimlerinde bu tür sevkler en yakın diğer bir yerdeki başka bir sağlık kurumuna yapılacaktır.

9. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri

9.1. Bağışıklamaya yönelik sağlık hizmetleri

9.1.1 Kurumca finansmanı sağlanmayacak bağışıklama hizmetleri;

(1) Aşağıda sayılan bağışıklama hizmetleri Sağlık Bakanlığınca ücretsiz olarak sunulduğundan ayrıca Kuruma fatura edilmeyecektir.

a)     Sağlık Bakanlığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında yer alan aşılar,

b)“Maternal ve Neonatal Tetanoz Eliminasyon Programı” kapsamında yapılan Td aşı bedelleri,

c)   (9.1.2) numaralı maddede sayılmayan bağışıklama hizmetleri bedelleri;

9.1.2. Kurumca finansmanı sağlanacak bağışıklama hizmetleri;

(1) Sağlık Bakanlığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamına dahil olmayan aşı bedelleri, kronik böbrek yetmezliği, kistik fibrozis, KOAH, kanser, HIV/AIDS enfeksiyonu, splenektomi olanlar ve immünsupresif tedaviye bağlı olarak bağışıklık durumu olumsuz etkilendiği için enfeksiyon hastalıklarının daha ağır seyrettiği yüksek riskli kişilerin bu durumlarını belgeleyen sağlık raporuna istinaden ödenir.

(2) Grip aşısı bedeli; 65 yaş ve üzerindeki kişiler ile yaşlı bakımevi ve huzurevinde kalan kişilerin bu durumlarını belgelendirmeleri halinde sağlık raporu aranmaksızın; astım dâhil kronik pulmoner ve kardiyovasküler sistem hastalığı olan erişkin ve çocuklar, diabetes mellitus dâhil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, kronik renal disfonksiyonu, hemoglobinopatisi veya immün yetmezliği olan veya immünsupresif tedavi alan erişkin ve çocuklar ile 6 ay–18 yaş arasında olan ve uzun süreli asetil salisilik asit tedavisi alan çocuk ve adolesanların hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edildiğinde yılda bir defaya mahsus olmak üzere ödenir.

(3) Pnömokok aşısı bedeli (polisakkarit); iki yaş üstü çocuklarda ve erişkinlerde, aspleni, dalak disfonksiyonu, splenektomi (medikal, cerrahi ve otosplenektomi) yapılan veya planlanan olgular, orak hücre hastalığı, çölyak sendromu, immünsupresif tedavi, radyasyon tedavisi, organ transplantasyonu ve HIV tüm evreleri dahil tedaviye veya hastalıklara bağlı immün yetmezlik ve immün baskılanma durumları, kronik renal hastalık ve nefrotik sendrom, kronik kalp hastalıkları, astım dahil kronik akciğer hastalıkları, siroz dahil kronik karaciğer hastalıkları, diabetes mellitus dahil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, hemoglobinopati, doğuştan ve edinilmiş kraniyal defektler ve dermal sinüsler dahil beyin omurilik sıvısı sızıntısına sebep olan durumlarda, hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde 5 yılda bir ödenir. 65 yaş ve üzerindeki kişilere rapor aranmaksızın beş yılda bir defa olmak üzere bedelleri ödenir. 

(4) Hepatit A aşısı bedeli,  Hepatit A seronegatif olan 1 yaş üzeri çocuklarda ve erişkinlerde; kronik karaciğer hastalığı olan veya pıhtılaşma faktörü konsantresi alanlarda hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde en fazla yılda iki kez ödenir.

9.2. Kurumca finansmanı sağlanacak erken tanı ve tedaviye yönelik sağlık hizmetleri

9.2.1. Genetik hastalıkların prenatal ve/veya postnatal tanısı için yapılan tetkikler,

9.2.2. Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM) tarafından, kanser erken tanı kapsamında yapılan işlemler;

(1) KETEM tarafından yapılmak şartıyla;

a) KETEM tarafından sürdürülen “Kadınlarda meme kanseri tarama programı” kapsamında 50-69 yaş arası kadınlara;

1)     Her yıl yapılacak muayene,

2)     2 yıl aralıklarla yapılacak mammografi çekimi,

3)     Gerek görülen vakalarda meme ultrasonografisi,

b) KETEM tarafından sürdürülen “Kadınlarda serviks kanseri tarama programı” kapsamında 20 yaş üstü kadınlara;

1)     Her yıl yapılacak muayene + pap smear tetkiki,

2)     Gerekli görülen vakalarda kolposkopi tetkiki,

c) Kolorektal kanserler için 50-74 yaş arası erkek ve kadınlarda her yıl yapılacak olan “gaitada gizli kan tetkikleri”,

d) Prostat kanserleri için 50 yaş üstü erkeklere her yıl yapılacak olan “PSA tetkikleri”

10. Yardımcı üreme yöntemi tedavileri

10.1. Tüp bebek tedavisi öncesi işlemler

(1) Tüp bebek tedavisi öncesi işlemlerin 23 yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış kadınlara uygulanması durumunda bedelleri Kurumca karşılanır.

10.1.1. Klasik ovulasyon indüksiyonu

(1) Her siklus için kadın hastalıkları ve doğum uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Raporda, kaçıncı siklus olduğu belirtilecek ve gerekli ilaçlar kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi tarafından reçete edilecektir.

(2) Raporda; tanı, uygulanacak tedavi, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları belirtilecektir.

(3) En fazla 2 (iki) siklus ve toplamda 3000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır. İki uygulamadan (siklus) sonra yapılan klasik ovulasyon indüksiyonu tedavisi için uygulanan gonadotropin bedelleri ödenmez.

(4) Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan Hcg (Human korionik gonadotropin) dozu, maksimum dozun dışında olup, 10000 üniteyi geçemez. Üriner Hcg kullanılması halinde rapor aranmaksızın reçete edilebilir.

10.1.2. İntra uterin inseminasyon (IUI)

(1) Tüp bebek tedavisi işlemleri için belirlenen kriterler, intrauterin inseminasyon (artifisiel inseminasyon) için de geçerlidir.

(2) Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan Hcg (Human korionik gonadotropin) dozu, maksimum dozun dışında olup, 10000 üniteyi geçemez. Üriner Hcg kullanılması halinde rapor aranmaksızın reçete edilebilir.

10.2. Tüp bebek tedavisi işlemleri

10.2.1. Bir hastalığın tedavisi amacıyla uygulanan tüp bebek işlemleri

(1) Hasta çocuk sahibi olup, tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve tıbben zorunlu görülmesi halinde bu çocuğun tedavisi amaçlı preimplantasyon genetik tarama yapılarak uygun kök hücre vericisi kardeş doğmasına yönelik olarak Kemik İliği Transplantasyon Merkezi bulunan üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları tarafından hasta çocuk adına düzenlenen bu durumların belirtildiği tıbbi genetik uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak yapılan tüp bebek tedavilerine ilişkin giderler Kurumca karşılanır.

(2) Aileler, söz konusu sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinden (tüp bebek merkezi) birine başvurabilirler.

(3) Tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar, söz konusu sağlık kurulu raporuna istinaden tüp bebek tedavisinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi kadın hastalıkları uzman hekimlerince yazılacaktır. Her bir tüp bebek denemesine ilişkin olarak toplamda 3000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır.

10.2.2. Diğer tüp bebek tedavisi işlemleri

(1) Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması koşuluyla genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısının;

a) Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması,             

b) 23 yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış olması,

c) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,

ç) Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli olması,

d) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması,

şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavilerine ilişkin giderler Kurumca karşılanır.

(2) Kuruma devredilen sosyal güvenlik kurumlarınca daha önce ödenen tüp bebek tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında dikkate alınır.

(3) Tüp bebek tedavisi için düzenlenecek sağlık kurulu raporu, bünyesinde kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile üroloji kliniği (bünyesinde üroloji kliniği bulunmayan ancak, üroloji uzman hekiminin konsültan olarak görev yaptığı, eğitim veren kadın-doğum hastaneleri dâhil) bulunan üçüncü basamak sağlık kurumlarında iki kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi ve bir üroloji uzman hekiminin katılımı ile oluşturulan sağlık kurulları tarafından düzenlenecektir. Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik bilgilerinin yanında, tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları da belirtilecektir.

(4) Sağlık kurulu raporlarında, son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun belirtilmesi yeterli olup, ekinde veya raporda teşhise esas belge ve bilgiler ayrıca aranmayacaktır. Ancak bu belgelerin hasta dosyasında bulunması ve gerektiğinde ibraz edilmesi zorunludur. Ayrıca, evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile eşler için vukuatlı nüfus kayıt örneği, merkezde tutulan hasta dosyasında saklanacaktır.

(5) SUT eki ilaç listelerinde yer almak kaydıyla tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar, sağlık kurulu raporuna istinaden tüp bebek tedavisinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi kadın hastalıkları uzman hekimlerince yazılacaktır.

(6) En fazla 2 (iki) siklus ve toplamda 6000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanacaktır.

(7) Tüp bebek tedavisine başlanan kadının deneme öncesi 40 yaşından gün almış olması durumunda, yardımcı üreme yöntemi tedavisine ait bedeller, tedaviye daha önce başlanmış olsa dahi Kurumca karşılanmaz.

Örnek; 08 Mart 1985 doğumlu kadının, tüp bebek tedavisi giderlerinin karşılanabilmesi için; 08 Mart 2008 tarihinden sonra, 08 Mart 2024 tarihinden önce tedavinin yapılmış olması gerekir.

10.2.3. Tüp bebek tedavisi işlem bedeli ve ödeme esasları

(1) Tüp bebek tedavisi SUT eki EK–9 Listesinde belirtilen fiyat esas alınarak ödenir. Fiyata; tüp bebek tedavisi kapsamında yapılan ovulasyon indüksiyonu, oosit aspirasyonu, sperm-oosit hazırlanması ve inkübasyonu, embriyo transferi, ICSI (mikro enjeksiyon), invaziv sperm elde etme yöntemleri, tüp bebek işlemi öncesi kadın ve erkeğe yapılan tetkik ve tahlil bedelleri ile kullanılan her türlü sarf malzemesi dahildir.

(2) Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar katılım payından muaf değildir.

(3) (10.2.1) numaralı maddede belirtilen tüp bebek tedavilerinde her bir denemede, (10.2.2) numaralı maddede belirtilen tüp bebek tedavilerinde ise sadece birinci denemede en fazla bir yıla kadar embriyo freezing bedeli ayrıca ödenir.

(4) Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde, tüp bebek kapsamında yapılan her türlü tıbbi işlemin kaydının tutulması ve tutulan kayıtların denetim esnasında ibrazı zorunludur. Bu kayıtların doğru ve sağlıklı bir şekilde tutulması ve muhafazasında, merkez sorumlusu ve ruhsat (uygunluk belgesi)  sahibi kişiler, müşterek ve müteselsilen yükümlüdür.

11. Kaplıca tedavileri

(1) Kaplıca tedavileri için, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin de yer aldığı sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Sağlık kurulu raporunda tanı, önerilen tedavi, seans ve gün sayısı bilgilerinin yer alması zorunludur.

(2) Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık kurumları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporu ile kaplıca tedavisine gerek görülenler, Sağlık Bakanlığınca İşletme İzni Verilen Kaplıca Tesislerine müracaat edebilirler.

(3) Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlerin, kaplıca tedavilerine ait bedeller Kurumca karşılanmaz.

(4) Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesisleri ile sözleşme yapılıncaya kadar kaplıca tedavilerine ait giderler, hasta tarafından karşılanacak olup tedaviye ilişkin fatura ve sağlık kurulu raporuna dayanılarak her bir gün için bir adet olmak üzere, SUT eki EK–8 Listesinde 702.020 kodu ile yer alan “banyo-kaplıca” bedeli hastaya ödenecek olup, SUT’ta yer alan diğer işlemler faturalandırılsa dahi bedelleri ödenmez.

12. Reçete ile sağlık raporu ve ilaç yazım ilkeleri

(1) İlaç bedellerinin Kurum tarafından ödenebilmesi için, reçete yazımında ve rapor düzenlenmesinde aşağıda belirtilen hususlar uygulanacaktır.

12.1. Reçete ve sağlık raporlarının düzenlenmesi

12.1.1. Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi

(1) Ayaktan tedavi sırasında kullanılması gerekli görülen ilaçlar için, sağlık karnelerinde bulunan reçete koçanları veya sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarının reçeteleri (matbu veya elektronik ortamda kayıt altına alınan reçeteler) kullanılır. (Bu konuda Kurumca yayımlanan genelge hükümleri saklıdır.)

(2) Düzenlenen reçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. SUT eki EK-2/F Listesinde yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Teşhisi yazılmayan, ilgili hekimin ıslak imzası ve bilgileri bulunmayan reçeteler eczaneler tarafından kabul edilmeyecektir.

(3) Reçetelerde, hekimin adı soyadı, kuruluş/kurumun adı, hekimin ana uzmanlık dalı ile birlikte var ise yan uzmanlık dalı, asistanlar için ihtisas yaptığı uzmanlık dalı ve hekimin diploma numarası veya Sağlık Bakanlığınca verilen doktor diploma tescil numarası bilgileri ve hekimin ıslak imzası mutlaka yer alacaktır. Ayrıca reçetelerde hasta adı soyadı, T.C.kimlik numarası veya Kurum sicil/ tahsis numarası, reçete tanzim tarihi, MEDULA takip numarası ve protokol numarası yer alacaktır. İmza dışındaki bilgiler, el yazısı ile yazılabileceği gibi kaşe veya bilgisayar ortamında veya hastane otomasyon sistemleri tarafından basılan etiketin/barkodun yapıştırılması şeklinde olabilir. Bu reçetelerde, kurum başhekiminin onayı ve mühür aranmayacaktır.

(4) Yabancı ülkelerle yapılan “Sosyal Güvenlik Sözleşmeleri” kapsamında Kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler için düzenlenecek reçetelere, sağlık yardım hakkını veren ülkenin adı ayrıca yazılacaktır.

(5) Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde ihtisas yapan asistanlar ile üst ihtisas yapmakta olan uzman hekimler, eğitim aldıkları branş uzman hekiminin yazması gereken ilaçlar ile SUT ve eki listelerde uzman hekimlerce yazılabileceği belirtilen ilaçları yazabilir.

(6) Herhangi bir uzman hekim tarafından reçete edilebilen tüm ilaçlar, aynı uzmanlık eğitimi üzerine yan dal uzmanlığı yapmış olan hekimlerce de reçete edilebilecektir.

(7) Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği tüm ilaçları reçete edebilirler.

(8) Sağlık raporuna istinaden yazılacak ilaçlar, SUT ve eki listelerde aksine bir hüküm olmadıkça, bu sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.

12.1.2. Yatarak tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi

(1) Yatarak tedavilerde hastanede kullanılacak ilaçların hastane tarafından temini zorunludur.

(2) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca temin edilemeyerek “ECZANEMİZDE YOKTUR, YATAN HASTA” kaşesi basılıp başhekimlik onayı ile reçete düzenlenerek hastaya aldırılması durumunda; reçetede yer alan ilaç bedelleri SUT hükümleri doğrultusunda beş günlük dozu (Ancak, sağlık kurumlarında uzun süre yatarak tedavi gören tüberküloz hastalarına, kullanım dozu belgelenmek kaydıyla l (bir) aylık miktarda tüberküloz ilaçları yazılabilir.) aşmamak kaydıyla karşılanır ve ödenen tutar ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir. Mahsup edilen ilacın/ilaçların sağlık kurumunca ihale yöntemi ile temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup edilen tutar sağlık kurumuna iade edilir. Tedavinin devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde yeniden reçete yazılması mümkündür.

(3) Yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlar için, 12.2 nci maddede belirtilen 4 kalem ilaç sınırlaması dikkate alınmaz.

(4) Ancak, günübirlik tedavilerde kullanılan ilaçların hastanelerce temini zorunlu olmayıp; hekim tarafından reçetede günübirlik tedavi kapsamında olduğunun belirtilmesi kaydıyla ilaçlar sözleşmeli eczanelerden temin edilebilecektir.

(5) Taburcu olan hastalara reçetelendirilecek ilaçlar, ayaktan tedavi kapsamında değerlendirilir.

12.1.3. Sağlık raporlarının düzenlenmesi

(1) Sağlık rapor formatları konusunda Sağlık Bakanlığı düzenlemelerine uyulacaktır.

(2) Sağlık raporlarının düzenlenmesinde, SUT’un 21 inci maddesi dikkate alınacaktır. Bu raporlar, SUT’ta yer alan istisnalar saklı kalmak kaydıyla 21.1 inci madde doğrultusunda uzman hekim tarafından düzenlenecek olup SUT’un 21.2 inci maddeye göre düzenlenen sağlık kurulu raporları da geçerli kabul edilecektir.

(3) Sağlık raporlarında, SUT ve eki listelerde özel düzenleme yapılmış ilaçlar hariç olmak üzere, ilaç dozlarının belirtilmesi şart olmayıp, etken madde adının yazılması yeterli olacaktır. Sağlık raporuna etken madde adının yazılmasının yeterli olduğu ilaçlar için hastanın kullanacağı ilacın etken madde miktarı ve günlük kullanım dozu reçete ile düzenlenecektir. Ancak raporda ilacın etken madde miktarının ve günlük kullanım dozunun ayrıntılı olarak belirtilmiş olması halinde belirtilen doz miktarı aşılamaz.

(4) Hasta katılım payı muafiyeti için düzenlenen sağlık raporlarında, teşhis ve ICD-10 kodu yer alacaktır. SUT eki EK-2/F Listesinde yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde ve etken madde isminde kısaltma yapılmayacaktır.

(5) Sağlık raporları, SUT’ta özel düzenlemeler hariç olmak üzere en fazla iki yıl süre ile geçerlidir. Kurum bilgisayar kayıtlarına süresiz olarak girilmiş sağlık raporları, 15.6.2007 tarihinden itibaren 2 yıl süre ile geçerli kabul edilir.

(6) Hasta kimlik bilgileri veya ilaç adına ilişkin yazım hataları ile SUT hükümlerine göre eksikliği bulunan (ilacın kullanım dozu, etken madde, kullanım süresi, ilgili hekim onayı veya tedavi şeması, ICD-10 kodu) sağlık raporları, bu düzeltmelerin aslına sadık kalmak kaydıyla; uzman hekim raporlarında, raporun çıktığı hastanede raporu düzenleyen hekim tarafından (bu hekimin bulunmaması halinde aynı branştan hekim), sağlık kurulu raporlarında ise raporda yer alan hekimlerden biri tarafından yapılması ve bu durumun başhekimlik mührü ve ıslak imza ile onaylanması koşuluyla, düzeltmeye esas reçete tarihinden itibaren süresinin sonuna kadar geçerlidir.

(7) Sağlık raporlarına dayanılarak reçete edilen ilaçlar için, hastalardan ve raporu düzenleyen sağlık kurum ve kuruluşlarından, SUT ve eki listelerde belirtilen özel durumlar haricinde ek bilgi ve belge talep edilmeyecektir.

(8) Kullanımı sağlık raporuna bağlı veya katılım payından muaf ilaç(lar) için düzenlenecek reçetelere ait fatura ekinde aslı gibidir onayı yapılmış rapor fotokopisi Kuruma gönderilecektir.

(9) Bu SUT’un yürürlüğe girmesinden önce düzenlenen sağlık raporları, reçetenin düzenlendiği tarihte yürürlükte bulunan SUT hükümlerine uygun olması kaydıyla rapor bitim tarihine kadar geçerliliğini korumaya devam eder.

12.2. Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı

(1) Ayaktan yapılan tedavilerde, 12.3 üncü maddede belirtilen durumlar dışında, bir reçetede en fazla dört kalem ilaç yazılır ve her kalem ilaçtan bir kutunun (ilaçların parenteral ve topikal formları,  lavman, majistraller ile 12.5 inci maddede belirtilen durumlar hariç) bedeli ödenir. Parenteral formlar ile majistrallerin reçeteye yazılması durumunda en fazla 10 günlük tedavi bedeli ödenir. Reçetede mutlak surette günlük kullanım dozu belirtilecektir.

(2) Tetrasiklinler (doksisiklin ve tetrasiklin), amfenikoller (kloramfenikol ve tiamfenikol), ampisilin (kombine preparatlar hariç), amoksisilin (kombine preparatlar hariç), fenoksimetilpenisilin, eritromisin, klindamisin, sülfonamid ve trimetoprim kombinasyonlarını içeren klasik antibiyotikler 10 güne kadar tedaviyi sağlayacak miktarda reçete edildiği takdirde bedelleri ödenecektir.

(3) Antiinflamatuar ve antiromatizmal grubu ilaçların solid-oral formlarında büyük ambalaj kapsamına giren ilaçlar, ayaktan tedavide tek uzman hekim tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak reçete edildiklerinde, en küçük ambalajlı formları ise rapor aranmaksızın reçete edildiklerinde bedelleri ödenir. Bunların dışında kalan ilaçlarda da ayaktan tedavide küçük ambalaj verilmesi esas olup, aynı dozda birden fazla formu olan ilaçların 4 haftalık tedavi dozunu geçen ambalaj formları için sağlık raporu düzenlenmesi zorunludur.

(4) İlacın reçete edilmesindeki özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla, “Ayaktan Tedavide Sağlık Raporu ile Verilebilecek İlaçlar Listesi” (EK-2/C) ve “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK–2)  yer almamakla birlikte, uzun süreli kullanımı sağlık raporu ile belgelendirilen ilaçlar, katılım payı alınmak koşuluyla en fazla üç aylık tedavi dozunda reçete edildiği takdirde bedeli ödenir.

(5) Sağlık raporu aranmaksızın:

a)      Menopozda ve/veya disfonksiyonel uterin kanamalarda kullanılan ilaçlar, SUT ve eki listelerdeki özel düzenlemeler hariç olmak üzere, kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimleri veya aile hekimliği uzman hekimleri tarafından en fazla üç aylık tedavi dozunda,

b)      Yanıklar, anemiler, sistemik olmayan mantar enfeksiyonları, reflü ve GIS ülserlerinde kullanılan ilaçlar; yalnız dermatoloji uzman hekimlerince reçete edilebilen oral retinoidler, taburcu edilen hastaların idame tedavisi için düzenlenen reçetelere yazılan ilaçlar, hekim tarafından tedavi süresi belirtilmek kaydıyla en fazla bir aylık dozda,

reçete edildiği takdirde bedeli ödenir.

(6) Bir ilacın ruhsatlı endikasyonları ve prospektüs dozu dışında kullanımı ancak Sağlık Bakanlığınca verilen onayla mümkündür. Ancak SUT eki EK-2 Listesinde (*) yıldız işareti bulunan ilaçların haricinde yer alan ilaçların SUT eki EK-2 Listesinde belirtilen hastalıklarda kullanımı halinde Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı kullanım onayı aranmaz.

12.3. Hasta katılım payından muaf ilaçlar

(1) SUT eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK–2) yer alan hastalıklarda kullanılacak ilaçlar, SUT ve eki listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, sağlık raporuna dayanılarak en fazla 3 aylık tedavi dozunda reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir.

(2) Bu listede yer alan etken maddeler için, ilgili başlıktaki tanılarına uygun olacak şekilde sağlık raporu düzenlenmesi halinde katılım payından muaf tutulur.

(3) Sağlık raporuna istinaden EK–2 Listesinde yer alan hastalıklarda kullanılan ilaçlar için, 12.2 inci maddede belirtilen 4 kalem sınırlaması dikkate alınmaz.

(4) İlacın reçete edilmesi ile ilgili SUT ve eki listelerde belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla; EK–2 Listesinde yer alan ilaçlar, sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce de reçete edildiğinde bedelleri ödenecektir.

12.4. Sadece yatan hastalara kullanımı halinde bedelleri ödenecek ilaçlar

(1) SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK–2/B) yer alan ilaçların (anestezikler dâhil) bedelleri, sadece sağlık kurumlarında yatan hastalarda ve/veya özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla günübirlik tedavilerde kullanımı halinde ödenecektir.

(2) SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan ilaçların reçete edilmesinde, SUT’un 12.1.2 maddesindeki esas ve usullere uyulacaktır. Bu ilaçların ayakta tedavilerde reçetelere yazılması durumunda ödeme yapılmayacaktır.

12.5. Ayakta tedavide kullanımı sağlık raporuna bağlı ilaçlar (EK-2/C)

(1) SUT eki “Ayaktan Tedavide Sağlık Kurulu Raporu İle Verilebilecek İlaçlar Listesi” nde (EK–2/C) yer alan ilaçların ayakta tedavilerde kullanımı gerektiği durumlarda, SUT ve eki listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, düzenlenen sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir.

(2) SUT eki EK–2/C Listesinde yer alan ilaçlar için raporda, ayrıca ilaç/ilaçların kullanım dozu, uygulama planı ve süresi de belirtilecektir. Düzenlenen raporlar, tedavi süresi boyunca geçerlidir. Ancak, bu süre iki yılı geçemez.

(3) SUT eki EK–2/C Listesinde yer almakla birlikte, “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK–2) yer almayan ilaçlardan hasta katılım payı alınacak, SUT eki EK–2 Liste kapsamında olanlardan ise katılım payı alınmayacaktır.

(4) Uzman hekim tarafından düzenlenen uzman hekim raporu ile sürekli periton diyalizi tedavisinde kullanılması zorunlu görülen diyaliz solüsyonu ve sarf malzemelerinin, ayaktan tedavide reçete edilmesi halinde de bedelleri ödenir.

12.6. Bedeli ödenecek ilaçlar (EK-2/D)

(1) Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar bu SUT’a ekli “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi”nde (EK–2/D) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri Kurumca ödenmez. Yurt dışından temin edilen ilaçlar için özel düzenlemeler saklıdır.

12.7. Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin düzenlemeler

Aşağıda belirtilen düzenlemeler, ayaktan ve yatarak tedaviler için geçerlidir.

12.7.1. Altın preparatları, biyolojik ajanlar, leflunomid ve subkutan/ intramuskular metotreksat, Efalizumab, Romatoid artritte rituksimab kullanım ilkeleri 

a)      Subkutan ve intramuskular metotreksat kullanım ilkeleri romatoid artritli hastalarda; fiziksel tıp ve rehabilitasyon, romatoloji veya immünoloji (erişkin veya çocuk) uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

Psöriyazis vulgarisli hastalarda; dermatoloji uzman hekimleri tarafından bu tanı için düzenlenen ve en fazla 6 ay süreyle geçerli, ilaç kullanım dozu ve süresini de belirten uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

b)      Leflunomid kullanım ilkeleri; romatoid artritli hastalarda, diğer hastalık modifiye edici ilaçlarla kontrol altına alınamadığı veya bu ilaçların kullanımının kontrendike olduğu iç hastalıkları, romatoloji, immünoloji veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenecek uzman hekim raporunda belirtilmek şartıyla bu uzman hekimler tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. Raporda ilacın kullanım dozu ve kullanım süresi belirtilecektir.

c)      Altın preparatları kullanım ilkeleri; altın preparatları kullanımından önce diğer antiromatizmal ilaçlar ile tedavi yapılacaktır. Bu tedaviye cevap alınamaması durumunda ve tedavinin devamı gerektiğinde; uzman hekim raporu düzenlenecek, raporda ayrıca daha önce yapılan tedaviden alınan sonuçlar, tedavinin ne kadar süredir devam ettiği, yeni kullanılacak ilacın kullanım dozu, kullanım süresi ve ayrıntılı tedavi şeması da belirtilecektir.

ç)    Biyolojik ajanlardan Anti TNF (infliksimab, etanarsept, adalimumab gibi) ilaçların ve rituksimab  kullanım ilkeleri;

Romatoid artritli hastalarda, en az 2 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı, en az 3’er ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesinin kontrol altına alınamadığı (Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28 > 5.1) veya yan etki nedeniyle bu ilaçların kullanılamadığı hallerde (poliartiküler jüvenil romatoid artritte DAS aranmaz), Aksiyel tutulumlu ankilozan spondilitli hastalarda, biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 2 nonsteroid antiinflamatuar ilacı maksimum dozunda kullanmasına rağmen yeterli cevap alınamayan veya yan etkileri nedeniyle bu ilaçların kullanılamadığı hallerde,

·                                                  Periferik eklem tutulumlu ankilozan spondilitli hastalarda, sulfasalazin veya metotreksat kullanılmasına rağmen cevap alınamayan veya yan etkileri nedeniyle bu ilaçların (Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAİ) > 4, Visual Analog Skoru (VAS) 0-10cm) kullanılamadığı hallerde,

·                                                  Psöriatik artritli hastalarda, hastalık modifiye edici ajanlardan en az ikisi (tek tek veya kombinasyon şeklinde) standart dozda en az altı ay kullanılmışsa ve yanıt alınmamışsa (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas eklem ve en az üç şiş eklem olması) veya toksisiteden dolayı altı aydan daha kısa sürede yukarıdaki ilaçlar kesilmek zorunda kalınmışsa; 

bu durumların uzman hekim raporunda belirtilmesi halinde Anti TNF ilaçlar kullanılabilecektir.

Bu maddenin (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen ilaçlar; erişkin/pediatrik romatoloji veya erişkin/pediatrik immünoloji uzman hekimlerinden biri veya üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde bu uzman hekimler veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak  bu uzman hekimlerden biri veya iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimi tarafından reçete edilebilir.

Söz konusu ilaçların;

İntravenöz formları, immünoloji veya romatoloji veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya iç hastalıkları uzman hekiminin bulunduğu sağlık kurumunda uygulanır.

Subkütan formlarının ilk dozları immünoloji veya romatoloji veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya iç hastalıkları uzman hekiminin bulunduğu sağlık tesisinde hekim gözetiminde yapılır, uygun enjeksiyon tekniği konusunda hastaya veya hasta yakınına eğitim verildikten sonra ilgili uzman hekim uygun gördüğü ve uzman hekim raporunda “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir” ibaresine yer verdiği taktirde hastane dışında uygulanmak üzere üç aylık dozlar halinde reçete edilebilir.

İlacın etkinliği, ilaca başlandıktan üç ay sonra bu ilaç için uzman hekim raporu düzenlemeye yetkili hekim tarafından değerlendirilerek tedaviye devam edileceği raporda belirtilir, yeterli cevap alınamamışsa (Romatoid artrit için, DAS 28’de 0.6 puandan, periferik eklem tutulumlu ankilozan spondilit için, BASDAİ’de 2 birimden daha az düzelme olması, psöriatik artrit için, psöriatik artrit yanıt kriterlerine “PSARC” göre yanıt alınamaması durumunda) ilaca devam edilmesi durumunda bedeli ödenmeyecektir.

Bu ürünler ve diğer antiromatizmal ilaçlar, gerekli olduğu hallerde raporda belirtilmek koşuluyla ve yukarıda belirtilen şartlarda, kombine olarak da kullanılması halinde bedeli ödenir.

Psoriyazis vulgariste; üniversite hastaneleri veya eğitim ve araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman hekimince düzenlenen, diğer hastalık modifiye edici ilaçlara dirençli olduğunu, kullanılacak ilacın günlük doz ve süresini belirten uzman hekim raporuna dayanılarak dermatoloji uzman hekimlerince reçete edildiğinde bedeli ödenir.

Efalizumab; psoriyazis hastalığının tedavisinde hastanın klinik durumuna göre öncelikle topik tedaviler (topik steroidler, topik ….. v.b.) bunlardan cevap alınamadığında sistemik tedavilerin (retinoik asit, metotreksat v.b.)kullanılması ve bu tedaviden de cevap alınamaması durumunda bunların belirtildiği Üniversite hastaneleri ve Eğitim ve Araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman hekiminin bulunduğu en fazla 6 ay süreli uzman hekim raporu ile yalnızca dermatoloji uzman hekimlerince reçete edilebilecek, 6 aylık sürede tedaviye cevap alınması durumunda, tedavinin devamı için, bu durumun bir sonraki uzman hekim raporunda belirtilmesi gerekmektedir. Rapor süreleri 6 ayı geçmeyecektir.

Crohn hastalığında; diğer tedavilere cevap vermeyen fistülize vakalarda bu durumun ve daha önce almış olduğu ilaçların günlük kullanım dozu ve kullanım süresini belirten gastroenteroloji veya genel cerrahi uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen ve kullanılacak ilacın dozu ve süresini gösteren uzman hekim raporuna dayanılarak sağlık tesislerinde klinik koşullarda uygulanması ve iç hastalıkları veya genel cerrahi uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

Yukarıda bahsedilen durumların tedavisi için düzenlenen uzman hekim raporlarının süresi bir yılı aşmayacaktır, raporun tekrarı halinde aynı kriterler geçerlidir. 

Rituksimab;  Romatoid Artritli hastalarda,  methotrexat ile kombinasyon halinde, aktif romatoid artriti bulunan ve bir veya daha fazla TNF (tümor nekrözis faktör) inhibitörü tedavilerine karşın hastalığı kontrol edilemeyen (DAS 28 SKORU>5.1 OLAN) erişkin hastalarda, en çok 2 kür (4 infüzyon şeklinde) olarak,  yalnızca üniversite veya eğitim ve araştırma hastanelerinde bulunan romatolojı veya klinik immunolojı bilim dallarında veya kliniklerinde hazırlanan en az bir romatolojı veya klinik İmmunolojı uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak, bu hekimler tarafından reçetelenmek ve klinik ortamda uygulanmak kaydı ile Kurumca ödenir.

12.7.2. Antidepresanlar ve antipsikotiklerin kullanım ilkeleri

a) Trisiklik, tetrasiklik ve SSRI grubu antidepresanlar tüm hekimlerce yazılabilir.

SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanlar, psikiyatri (erişkin ve çocuk),  nöroloji (erişkin ve çocuk) uzman hekimlerinden biri tarafından veya bu hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edildiğinde bedeli ödenir.

b) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin (klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, Sertindol ) oral formlarının, psikiyatri (erişkin ve çocuk) veya nöroloji (erişkin ve çocuk) uzman hekimleri tarafından, parenteral formlarının ise yalnızca psikiyatri (erişkin ve çocuk) uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir.

Aripiprazolün; bipolar I bozukluğun akut mani epizotlarının tedavisi endikasyonunda, çeşitli nedenlerle diğer yeni nesil antipsikotik ilaçların kullanılamadığı ya da etkisiz kaldığının hasta adına düzenlenen raporda ya da reçetede belirtilmesi kaydı ile reçetelenmesi halinde bedeli ödenir.”

Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin oral formları, psikiyatri (erişkin ve çocuk) veya nöroloji (erişkin ve çocuk) uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimler tarafından da reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir.

Yeni nesil (Atipik) antipsikotikler dışındaki antipsikotik ilaçlar tüm hekimlerce yukarıdaki kısıtlamalar olmaksızın yazılabilir.

Acil hallerde, acil servislerde, yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin parenteral formlarının, (uzun salınımlı/depo etkili formları hariç) klinik şartlarda, tek doz olarak, diğer hekimler tarafından reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir.

Demansta, atipik antipsikotik ilaçlar, psikiyatri, nöroloji veya geriatri uzman hekimi tarafından veya bu hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimler tarafından da reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

c) Antidepresanlar ve antipsikotikler için düzenlenecek uzman hekim raporunda ilacın kullanılacağı süre belirtilecektir.

12.7.3. Aşı ve serum temini uygulaması

Enjektabl allerji aşı endikasyonları;

(1) İnhalen alerjen duyarlılığı olduğu cilt testleri ve/veya spesifik Ig E ölçümü ile gösterilmiş, en fazla 2 farklı grup inhalen allerjene karşı duyarlığı olan, en az 3 ay süre ile uygulanan medikal tedavi ile hastalığın kontrol altına alınamadığı;

1)     Allerjik bronş astımı,

2)     Allerjik rinit,

3)     Allerjik konjoktivit,

4)     Venom alerjisi,

durumlarında, bu durumların allerji veya klinik immunoloji uzman hekimlerinden birinin yer aldığı, tedavi protokolunu gösterir resmi sağlık kurulu raporuna dayanılarak reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. İlk reçetelendirme allerji veya klinik immunoloji uzman hekimleri tarafından yapılacaktır.

(2) Sağlık kurulu raporuna istinaden tedavinin devamı niteliğindeki diğer reçetelendirmeler bu hekimlerin yanı sıra, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kulak burun boğaz, göz hastalıkları, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları veya aile hekimliği uzman hekimi tarafından yapılabilecektir.

(3) Tedavi arı venom alerjisi hariç 5 yılı geçemez.

(4) Alerji aşılarının oral formları ödenmez.

(5) Zehirlenmelerde kullanılan antidotların bedelinin tamamı sağlık raporu aranmaksızın ödenir.

12.7.4. Rasburicase kullanım ilkeleri

(1) Myeloablatif dozda çoklu ajanlı kemoterapi uygulanan, tümör yükü olan hematolojik maligniteli veya akut lösemi tanısı almış ve beyaz küre sayısı 100.000/mm3’den fazla olan, allopurinol ve hidrasyon tedavisine rağmen böbrek fonksiyonları bozulmuş (kreatin > 2 mg/dl, kreatin klerensi < 50 ml/dakika) veya allopurinolün kontrendike olduğu hastalarda prospektüs şartlarına (en fazla 5 günlük tedavi) göre yatan hastalarda kullanılır. Çocuk veya erişkin hematoloji, tıbbi onkoloji veya nefroloji uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporu doğrultusunda bu uzman hekimlerden birinin yazdığı reçeteye göre, raporda laboratuar sonuçlarının yer alması kaydıyla bedeli ödenir.

12.7.5. Botulismus toksini Tip A

(1) Botulismus toksini, ayaktan ve yatan hastalarda yalnızca;

a)-Göz adalesi fonksiyon felçleri bozuklukları,

  -Blefarospazm,

  -Hemifasiyal spazm,

  -Servikal distoni (spazmodik tortikollis),

  -EMG esnasında uygulanacak fokal distoni,

  -Erişkinlerde inme sonrası gözlenen fokal spastisite,

endikasyonlarında sadece organik nedenleri ekarte edilmiş ve tıbbi tedaviye cevap vermeyen olgularda, bu durumu belirten ve kullanılacak ilacın dozuyla, kullanım süresini içeren üniversite hastaneleri, eğitim ve araştırma hastanelerinde uygulamayı yapacak; göz hastalıkları veya nöroloji veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanının herhangi üçünün yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak; bu uzman hekimler tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

b) -Pediatrik serebral palsi endikasyonunda:  Üniversite hastaneleri veya eğitim ve araştırma hastaneleri ile erişkin veya çocuk spastisite dal hastanelerinde; ortopedi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, çocuk nörolojisi veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak belirtilen uzman hekimlerden biri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. 10 yaşa kadar; sistemik hastalığı, kemiksel deformite, kanama diyatezi, fikst kontraktür olmayan hastalarda en fazla iki adaleye uygulanır.

(2) Yukarıda sıralanan tüm endikasyonlar için tedaviden yarar görüp tekrarı düşünülen hastalarda 6 ay sonra yeni bir sağlık kurulu raporu düzenlenerek en fazla iki uygulama ve tek seansta botoks için toplam 300 üniteyi, dysport için 1000 üniteyi aşmamak üzere yapılabilir. Bu endikasyonlar dışında bedeli ödenmez.

12.7.6. Büyüme hormonu kullanım esasları

(1) Hastanın yaş grubuna göre çocuk veya erişkin endokrinoloji uzman hekimlerinin birinin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. Bu raporda, ilacın kullanım dozu, uygulama planı ve süresi de belirtilir. Rapor, en fazla 6 ay süreyle geçerli olup hastanın yaşı ve fiziki boy uzunluğu bu rapora yazılacaktır.

(2) İlaçların günlük doz miktarı belirtilmek suretiyle en fazla 3’er aylık dozlar halinde reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

A) Çocuklarda;

(1) Tedaviye başlanabilmesi için hastanın ilgili uzman hekim tarafından en az 6 ay süreyle büyüme hızı izlendikten sonra; büyümeyi etkileyen sistematik bir hastalığı veya beslenme bozukluğu olmayan hastalarda;

1) Yıllık büyüme hızı;

·                                                                                                   0-4 yaş 6 cm’nin altında,

·                                                                                                   4 yaş üzeri 4,5 cm’nin altında,

·                                                                                                   Puberte’de; izleme süresi ve büyüme hızı hastanın diğer bulgularına göre endokrinoloji/ çocuk endokrinolojisi uzman hekimince değerlendirilmesi;

2) Kemik yaşı;

·                                                                                                                           Puberte öncesi için kronolojik yaşa göre en az 2 yıl geri olması,

·                                                                                                                           Pubertal dönem için sadece epifizlerin açık olması,

(Puberte Kıstasları: Erkeklerde gonadarj (testis hacimlerinin) 4 ml. ve üzerine çıkması, kızlarda T2 düzeyinde telarşın olması, kızlarda kemik yaşının 8'in, erkeklerde 10'un üzerine çıkması, pubertenin başlangıcı olarak kabul edilecektir.)

3) Ötiroid hastalarda uygulanan büyüme hormonu uyarı testlerinden en az ikisine (laboratuarın kriterlerine göre) yetersiz yanıt alınarak izole büyüme hormonu eksikliği veya büyüme hormonunun diğer hipofiz hormonlarının eksikliği ile birlikte olması (hipopituitarizm) tanılarının konması;

Hastanın yaş grubu ve pubertal bulguları gerektiriyorsa büyüme hormonu testleri yapılmadan mutlaka priming yapılmalıdır.

4) Boy sapması patolojik olan (yani -2,5 SD den daha kötü), yıllık uzama hızı yetersiz olan, kemik yaşı takvim yaşına göre 2 yıldan daha fazla geri olan, ancak yapılan 2 farmakolojik uyarı testine yeterli yanıt alınan hastalara uyku esnasında büyüme hormonu profili çıkartılmalı ve hastada büyüme hormonu eksikliği olmamasına rağmen eğer büyüme hormonu salınımında bir bozukluk söz konusu ise, yani nörosekretuar disfonksiyon söz konusu ise yada; hastada biyoinaktif büyüme hormonu saptanmış ise (IGF 1 testi ile);

5) Pubertal dönemde veya öncesinde geçirilmiş olan beyin ameliyatına (hipofiz bölgesi ameliyatları, hipotalamus-hipofiz aksını etkileyen ameliyatlar gibi) bağlı büyüme hormonu eksikliği olan hastalarda, epifizlerin açık olması dışında yukarıda sayılan şartlar aranmaz.

(2) Bu hususların belirtildiği sağlık kurulu raporu ile hastaya büyüme hormonu tedavisi uygulanacaktır.

(3) Büyüme hormonu ile tedavisine başlanan hastalar endokrinoloji/çocuk endokrinoloji hekimi tarafından en az 6 aylık sürelerle izlenerek, radyolojik olarak epifiz hatlarının açık olduğunun raporda belirtilmesi kaydıyla hedeflenen yaş grubu ortalama boy skalasına göre 25 persentile ulaşana kadar her 6 ayda bir sağlık kurulu raporu yenilenecektir.

(4) Sonlandırma Kıstasları;

1)      Epifiz hattı kapandığında veya

2)      Yıllık büyüme hızı 5 cm ve altında olduğunda veya

3)      Boy uzunluğu kızlarda 155 cm ye erkeklerde 165 cm ye ulaştığında veya

4)      Tedavi esnasında boy 25 persentile ulaştığında,

tedavi sonlandırılacaktır.

B) Erişkinlerde;

1) Epifiz hatları açık olan erişkin yaştaki hastaların büyüme hormonu kullanım esasları, çocuk yaş grubu ile aynıdır.

2) Epifiz hatları kapalı olan hastalarda:

a) Çocukluk yaş grubunda büyüme hormonu eksikliği tanısı konulup, büyüme hormonu tedavisi verilen ve epifizleri kapandığı için tedavisi kesilen hastalarda tekrarlanan iki adet büyüme hormonu uyarı testine yetersiz yanıt alınmışsa (kontrendikasyon yoksa testlerden biri insülin tolerans testi olarak tercih edilmelidir) erişkin dozda büyüme hormonu tedavisi başlanabilir.

b) Erişkin yaş grubunda hipotalamohipofizer hastalıklara bağlı büyüme hormonu eksikliği düşünülen hastalarda, 2 adet büyüme hormonu uyarı testine yetersiz yanıt alınmışsa (kontrendikasyon yoksa testlerden biri insülin tolerans testi olarak tercih edilmelidir) erişkin dozda büyüme hormonu tedavisi başlanabilir.

3) Hipofiz hormonlarından (prolaktin ve büyüme hormonu dışında) bir veya daha fazla ek ön hipofiz hormonu eksikliği varsa, bir adet büyüme hormonu uyarı testi (kontrendikasyon yoksa insülin tolerans testi tercih edilmelidir) tanı için yeterlidir.

4) İnsülin tolerans testine göre büyüme hormonu eksikliği tanısı için pik büyüme hormonu cevabının 3mcg/L’den küçük olduğunun raporda belirtilmesi gereklidir.

5) Büyüme hormonu, büyüme hormonu tedavisine karar verilen hastalara erişkin endokrinoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak erişkin endokrinoloji, iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edildiğinde bedeli ödenecektir. Rapora tedavi şeması ile ilgili ayrıntılı bilgi yazılacaktır. Bu rapor en fazla 6 ay süreyle geçerli olacaktır.

12.7.7. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin kullanım ilkeleri

(1) Bu ilaçların, uzman hekimler tarafından reçete edilmesi halinde veya uzman hekim tarafından düzenlenen, kullanılacak ilacın dozu ve süresini gösteren uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimler tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

(2) Bu ilaçlar, hastanede yatan hastalarda veya acil müdahale gerektiren durumlarda acil servislerde rapor aranmaksızın tüm hekimler tarafından reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir.

(3) Diyaliz tedavilerinde, heparinler Tanıya Dayalı İşlem Fiyatına dahil olduğundan reçete edilse dahi bedeli ödenmez.

12.7.8. Enteral ve parenteral beslenme ürünleri verilme ilkeleri

a) Enteral beslenme ürünleri;

Normal çocuk beslenmesinde kullanılanlar hariç olmak üzere ayaktan tedavide, malnütrisyonu olanlar, malabsorpsiyonlu olanlar veya oral beslenemeyen ancak enteral beslenmesi gereken hastalar ile doğuştan metabolik hastalığı olanlar ve/veya kistik fibrozisi olanlara uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenir.

Raporda, beslenme ürününün adı, günlük kalori ihtiyacı ve buna göre belirlenen günlük kullanım miktarı açıkça belirtilerek reçeteye en fazla 30 günlük dozda yazılacaktır.

Raporda belirtilmek kaydıyla;

·                                                                                       Son 3 ayda ağırlığında %10 ve daha fazla kilo kaybı olanlar veya

·                                                                                       “Subjektif global değerlendirme kategorisi” C veya D olanlar veya

·                                                                                       Çocukluk yaş grubunda, yaşına göre boy ve/veya kilo gelişimi 2 standart sapmanın altında (< -2SD) olanlar,

malnütrisyon tanımı içerisinde kabul edilecektir.

b) Parenteral beslenme ürünleri;

Yatan hastalar dışında, oral ve tüple beslenemeyen hastalara, bu durumun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi kaydıyla uzman hekim tarafından en fazla 30 günlük dozda reçete edilmesi halinde parenteral beslenme ürünlerinin bedeli ödenir.

12.7.9. Eritropoietin alfa-beta, darbepoetin, sevelamer, parikalsitol kullanım ilkeleri

a) Eritropoietin ve darbepoetin kullanım ilkeleri;

Eritropoietin ve darbepoietin preparatları sadece kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili anemi endikasyonunda aşağıda belirtilen koşullarda Kurumca karşılanacak olup, diğer endikasyonlarda Kurumca karşılanmaz.

Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin ile tedaviye başlamadan önce; hastanın ferritin ve/veya transferrin saturasyonu (TSAT) değerlerine bakılacaktır. Bu değerler TSAT < %20 ve/veya ferritin <100 µg/L ise hastaya öncelikle oral veya intravenöz demir tedavisine başlanacaktır. TSAT ≥ %20 ve/veya ferritin  ≥ 100 µg/L olduğunda hemoglobin değeri 10 gr/dl altında ise tedaviye başlanır. Hedef hemoglobin değeri 11-12 gr/dl arasıdır. Hemoglobin değeri 11 gr/dl'ye ulaşıncaya kadar başlangıç dozunda tedaviye devam edilir ve Hb seviyesini 11-12 gr/dl arasında tutabilmek için idame dozda tedaviye devam edilir. Hb seviyesi 12 gr/dl'yi aşınca tedavi kesilir. Hasta Hb seviyesi için takibe alınacak ve Hb seviyesi 11-12 gr/dl’nin arasına gelince hastaya idame dozda tedaviye tekrar başlanabilir. İdame tedavi sırasında ve/veya tedaviye yeniden başlandığında TSAT >%20 ve/veya ferritin >100 µg/L olmalıdır. Bu değerlere 3 ayda bir bakılır ve tetkik sonuç belgesi reçeteye eklenir. Tetkik sonuçlarının cihaz çıktısı şeklinde olması şart olup, el yazısı ile yazılan sonuçlar dikkate alınmaz.

Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin, nefroloji uzman hekimi veya diyaliz sertifikalı uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak, nefroloji uzman hekimi veya diyaliz merkezinde görevli diyaliz sertifikalı tüm hekimlerce yazılabilir.

Tedaviye başlama ve idame dozu, sırasıyla: darbepoetin için 0.25-0.75 mcg/kg/hafta ve idame dozu 0.13-0.35 mcg/kg/hafta, eritropoietin alfa-beta için ise ile tedaviye başlangıç dozu 50-150 IU/kg/hafta ve idame dozu 25- 75 IU/kg/haftadır.

Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin endikasyon muadili olarak birbirlerinin yerine kullanılabilirler.

2) Eritropoietin ve darbepoetinlerin ilgili uzman hekim raporlarında ilacın kullanım dozu ve süresi belirtilir. Bir defada en fazla 1 aylık ilaç verilir.

b) Sevelamer kullanım ilkeleri: